O Glaucoma permanece em primeiro lugar no ranking como principal causa de cegueira irreversível no mundo, segundo dados da OMS1 . Os índices dessa neuropatia progressiva estão em constante avanço: em 2020 podemos chegar a uma população de 80 milhões de indivíduos afetados . São conhecidos, há muito, os desafios apresentados pelo tratamento tópico, seus efeitos adversos e a baixa adesão dos pacientes ao uso crônico dos colírios. A trabeculectomia (TREC) continua sendo a cirurgia filtrante padrão-ouro no glaucoma, por sua efetividade em baixar a PIO2 . No entanto, assim como os tubos de drenagem, apresenta complicações decorrentes tanto do procedimento cirúrgico quanto da necessidade de bolha filtrante subconjuntival, sendo reservada aos casos refratários ao tratamento clínico, em pacientes que apresentam elevada velocidade de progressão ou naqueles com necessidade de atingir pressões alvo muito baixas . Em resposta ao desafio de aumentar a eficácia, promovendo redução da PIO de forma mais segura do que com procedimentos cirúrgicos penetrantes e dependentes da bolha filtrante, no início dos anos 2000, iniciou-se o desenvolvimento de cirurgias para redução da PIO através de uma microincisão sem romper a conjuntiva: as cirurgias de glaucoma minimamente invasivas (MIGS). Hoje temos no arsenal cirúrgico do glaucoma uma grande variedade de MIGS, que, apesar de menos eficientes em baixar a PIO que a TREC, apresentam perfis de segurança mais favoráveis. Essa troca de eficácia por segurança é apropriada em várias situações, principalmente em casos de pacientes com glaucoma inicial, naqueles com controle “borderline” da PIO e naqueles que desejam reduzir o número de medicações tópicas em uso . Assim, os procedimentos microincisionais “ab-interno” são minimamente traumáticos, eficientes, com bom perfil de segurança, de rápida recuperação e índices de complicações reduzidos, permitindo a indicação cirúrgica mais precoce e, desta forma, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes . As cirurgias minimamente invasivas disponíveis no momento podem ser classificadas em: • Cirurgias de drenagem subconjuntival: XEN gel implant (Allergan Inc., CA, USA), EX-PRESS glaucoma filtration device (Alcon, Fort Worth, TX) e InnFocus microshunt (InnFocus Inc.). • Cirurgias de drenagem supracoroidiana: Cypass (Alcon, Fort Worth, TX) e iStent Supra (Glaukos Inc. San Clemente, EUA) . • Cirurgias de bypass trabecular: iStent (Glaukos Inc. San Clemente, EUA), iStent Inject (Glaukos Inc. San Clemente, EUA) e Hydrus (Ivantis Inc. Irvine, EUA) . • Cirurgias de ablação trabecular: ABIC (Ab interno canaloplasty), GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy), GATT modificado por fio, Trabeculotomia Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) e Trabectome (NeoMedix Corp., San Juan Capistrano, CA) .
Cirurgias de drenagem subconjuntival XEN Gel Implant (Allergan Inc., CA, USA)
É um tubo de material gelatinoso derivado do colágeno que, associado ao glutaraldeído, torna-se não biodegradável e previne a reação de corpo estranho. Apresenta-se com 6mm de extensão e a versão disponível comercialmente, Xen45, apresenta lúmen de 45 µm9. O Xen Gel Implant é indicado para os glaucomas de ângulo aberto, sendo liberado seu uso em GPAA, glaucomas pseudoesfoliativo e pigmentar que não respondem à terapia máxima tolerada e glaucomas refratários, com insucesso no tratamento cirúrgico anterior. O dispositivo cria um bypass à rota normal do humor aquoso, drenando-o para o espaço subconjuntival com o objetivo de ultrapassar a resistência trabecular e reduzir a PIO. Devido ao tamanho do dispositivo, o melhor caminho para implantação é subconjuntival (3mm), intraescleral (2mm) e 1mm na câmara anterior, para evitar extrusão ou contato endotelial, e o túnel escleral de 2mm fornece resistência para evitar a drenagem excessiva. As variações na colocação do implante podem levar a complicações de realocação ou reimplantação intra ou pós-operatória . Essas particularidades aumentam a curva de aprendizado, sendo o passo mais desafiador a criação do túnel escleral. Para um cirurgião experiente em MIGS, são necessários cerca de seis a dez casos para um procedimento mais familiarizado . O agulhamento é um procedimento comum e deve ser realizado para remover mecanicamente as aderências entre a esclera e a conjuntiva, caso a PIO aumente, a bolha esteja plana/fibrótica ou o paciente apresente alto risco de falha . Xen45 tem-se mostrado um dispositivo seguro e efetivo em baixar a PIO. Pérez-Torregrosa et al.(2016) 10, em seguimento de 12 meses após o implante de Xen45, observou uma redução média da PIO de 30% nos olhos avaliados e o número de medicações tópicas caiu 94,6%. Foram descritas melhora na acuidade visual e algumas complicações, como encapsulamento da bolha e um caso de hemorragia subconjuntival que impediu o implante efetivo do dispositivo. Mansouri et al.(2018) , em seu estudo, comparou a implantação isolada do Xen45 e combinada com a facoemulsificação. Em ambos os grupos, houve poucos eventos adversos (14,7%), porém a redução da PIO foi maior (40%) no grupo do procedimento isolado do Xen em relação ao combinado com a faco (22,9%). Observouse também uma taxa de reoperação de 6%. Já Heidinger et al. (2019) observou redução da PIO de cerca de 22,3% do baseline após um mês de pós-operatório, valor que permaneceu estável até os 12 meses de seguimento. No entanto, nos pacientes em que foi realizado o implante de Xen isolado, houve uma menor redução da PIO (17,8%) em comparação aos pacientes em que o implante estava associado à facoemulsificação (25,2%). As principais complicações pós-operatórias observadas foram: hipotonia transitória (8%), hifema de regressão espontânea (3,5%), direcionamento errôneo do aquoso e um caso de endoftalmite pós-operatória tardia. Fernández-García et al. (2015)11 relatou um caso de expansão exagerada da bolha, causando ectrópio mecânico. A eficácia de Xen, no entanto, ainda depende do funcionamento da bolha subconjuntival; por isso, a taxa de agulhamento varia de 37% a 43%, podendo ser realizada ainda no primeiro mês de seguimento. O agulhamento pode ser repetido mais de uma vez. Observou-se que, em olhos com histórico de cirurgia prévia de glaucoma, houve taxas de agulhamento mais altas (54,6%) que aqueles sem cirurgia prévia de glaucoma (33,3%). Xen45 tem-se mostrado um dispositivo seguro e eficiente em abaixar a PIO e reduzir o uso de medicações tópicas com uma baixa taxa de complicações . No entanto, considerando-se que o glaucoma é uma doença crônica, as evidências ainda são limitadas e são necessários estudos de seguimento a longo prazo para avaliar eficácia, custo-benefício e as indicações mais adequadas, de forma a maximizar a utilidade deste dispositivo.
Cirurgias de drenagem Supracoroidiana CyPass Micro-Stent (Alcon, Fort Worth, TX)
Trata-se de um dispositivo de poli-imida não-ferromagnético com 6,35 mm de comprimento e 510 µm de diâmetro externo, com 300 µm de lúmen que cria um conduíte permanente entre a câmara anterior e o espaço supraciliar. Na saída proximal, existe um colar e três anéis de retenção. O restante do implante apresenta 64 fenestrações de 76 µm cada, que permitem o fluxo de humor aquoso do lúmen ao espaço supraciliar. Os estudos demonstram que o implante de CyPass foi, em sua grande maioria, seguro e bem tolerado, não apresentando complicações relacionadas ao dispositivo que ameaçassem a visão . Grisanti et al.(2018) mostrou, em follow-up de três anos, que os olhos implantados com Cypass apresentaram uma redução estável da PIO de 16% a 20%. Houve uma redução média de colírios de 0,5 a 1 no seguimento de 12 meses, sendo que com 36 meses, a redução média da PIO era 4,5mmHg (16,9%). Observou-se também que a redução da PIO foi mais significativa em olhos com PIO basal mais elevadas (≥21mmHg), enquanto que a redução de colírios foi igual nos dois grupos. Não houve eventos adversos graves; foram descritos obstrução do dispositivo (10,2%), elevação da PIO ≥10mmHg (8,9%), complicações retinianas, incluindo progressão da DMRI e edema macular cistoide (4,4%) com perda maior que duas linhas de BCVA(2,7%) nestes casos. Além disso, 31,6% dos olhos necessitaram de novo procedimento para controle do glaucoma. O COMPASS Study demonstrou que, em seguimento pós-operatório de 12 meses, apenas 82% dos pacientes permaneciam com redução da PIO ≥ 20% sem medicações tópicas, após 24 meses, essa taxa caiu para 77%. A redução numérica da PIO foi de 7,9mmHg em 12 meses e 7,4mmHg após 24 meses. Após 12 meses, 89% dos pacientes não necessitavam de colírios para redução da PIO, e em 24 meses esse número caiu para 85%.
As complicações observadas foram: baixa da acuidade visual (88%), irite (8,6%), progressão de defeito de campo visual (6,7%), picos hipertensivos transitórios (4%) e hipotonia transitória (2,9%). Dentre os efeitos adversos e complicações, cabe salientar que a perda da densidade endotelial após cinco anos de implantação foi maior no grupo que recebeu o Cypass comparado ao grupo-controle (somente facoemulsificação). A tal fato, aplica-se a teoria de que a anteriorização do colar do CyPass possa contribuir para a perda de células endoteliais. Em virtude dos fatos expostos, houve um recall no Brasil em 2018 e, portanto, o CyPass não se encontra mais em comercialização .
Cirurgias de Bypass Trabecular iStent Trabecular Micro-bypass Stent System (Glaukos, CA, USA)
O iStent é um dispositivo de MIGS publicado pela primeira vez por Spiegel et al. (2007). É o menor dispositivo implantado no corpo humano, com 1 mm, de material titâneo revestido por heparina, não ferromagnético. Permite que o humor aquoso seja drenado diretamente da CA para o canal de Schlemm através de um bypass pela malha trabecular obstruída. Para a colocação do implante usa-se a incisão em córnea clara guiada pela gonioscopia direta. Os dispositivos por by-pass trabecular podem ser: iStent (“snorkel”), iStent Inject e iStent Supra (ainda não comercialmente disponível no Brasil). Podem ser colocados em combinação com a cirurgia de catarata ou como um procedimento isolado, demonstrando eficácia e segurança no tratamento do glaucoma leve a moderado, com poucas complicações e ausência de efeitos adversos graves após o implante. Não há criação de bolha filtrante, estes dispositivos permitem a passagem direta do HA da câmara anterior ao canal Schlemm, sem sofrer a resistência trabecular. Geralmente são implantados na região nasal inferior do trabeculado, onde o número de canais coletores é superior ao de outras regiões. Para uma melhor visualização do trabeculado é necessário uma angulação de 70°(35° da cabeça do paciente e 35° do microscópio) e utilização de lente de gonioscopia direta sobre a córnea. A técnica de abordagem do trabeculado é importante para um correto posicionamento do modelo “snorkel”, para que a parte interna do dispositivo esteja bem posicionada, na malha trabecular, com os anéis de retenção cobertos por ela. O iStent Inject cria somente uma abertura para comunicação direta da CA para o canal Schlemm, sendo montados e carregados dois dispositivos no mesmo injetor, um atrás do outro. Devem ser implantados no trabeculado perpendicularmente, para permitir o correto posicionamento do dispositivo, colocados distantes 30 a 40° um do outro. Neuhann (2015) relatou uma redução média de 36% da PIO em uma série de 62 olhos submetidos à cirurgia combinada de catarata com iStent, observando uma redução média do número de medicações tópicas de 86%. O iStent® Pivotal Trial foi um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico (29 sites), de 290 olhos de pacientes com catarata e GAA submetidos à cirurgia de iStent® com facoemulsificação vs facoemulsificação isoladamente, sendo avaliada a redução da PIO ≥ 20% e a PIO ≤ 21 mmHg sem medicações. Ao final de um ano, 68% dos pacientes apresentavam PIO <21 mmHg sem medicação no grupo faco + iStent vs 50% no grupo de catarata isolada. Considerando uma redução da PIO >20% sem colírios, 64% dos olhos apresentou esta redução no grupo faco + iStent vs 47% no grupo de catarata. Como complicações, foram relatadas obstrução do dispositivo em 7% dos olhos, mau posicionamento em 6% e aumento da PIO em 12% dos olhos. Em outro estudo, Katz et al (2018) comparou a utilização de um, dois ou três iStents, em pacientes com GAA, observando um redução da PIO de 30% com 1 iStent, 37% com 2 e 43% com 3 dispositivos, e redução do números de colírios respectivamente de 61% com 1 dispositivo e 94% com 2 ou 3 iStents, num seguimento de 42 meses. Samuelson et al. (2018) realizou um estudo multicêntrico em 41 centros, onde 505 pacientes foram selecionados e randomizados para o implante de iStent Inject associado à catarata ou procedimento de catarata isolado. Observou-se uma redução mínima de 20% da PIO basal em 75,3% dos pacientes do grupo iStent, enquanto no grupo de catarata isolada esta redução ocorreu em 61,9% dos pacientes. Houve uma redução média da PIO de 31% e do número médio de medicações tópicas de 75%8,18. Os dados atuais sugerem que o iStent é um instrumento seguro e eficaz no tratamento do glaucoma leve a moderado, com complicações reduzidas e ausência de efeitos adversos graves após o implante.
Cirurgias de Ablação Trabecular Trabeculotomia Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, CA)
Kahook Dual Blade (KDB) é um instrumento cirúrgico cortante indicado para realização de goniotomia por remoção da malha trabecular, visando diminuir a resistência trabecular à drenagem do humor aquoso. Este procedimento cirúrgico é mais indicado, atualmente, como alternativa para crianças e adultos nos casos de glaucoma leve a moderado8 . Khouri et al.(2017) descreveram que, após o procedimento em pacientes com glaucoma congênito (média de 11 meses de idade), alcançou-se uma redução da PIO maior que 50% até a décima semana pós-operatória. Greenwood et al.(2017), por sua vez, demonstraram que, em olhos submetidos à goniotomia com KDB associada à facoemulsificação, houve redução da PIO em 26,4% e 61,7% dos pacientes não necessitaram de colírio para controle do glaucoma após a cirurgia. Doraijat et al.(2018) observaram que 57,7% dos pacientes alcançaram redução de pelo menos 20% da PIO e 63,5% dos pacientes eliminaram um colírio ou mais no seguimento de 12 meses de goniotomia com KDB associada à facoemulsificação. Poucos efeitos adversos foram relacionados à goniotomia, entre eles o refluxo de sangue intraoperatório (30,8% a 39,4%) associado ou não a hifema. Em menor frequência, observou-se picos pressóricos maiores que 10mmHg (2,8%), inflamação e dor (7,7%), edema de córnea (2,1%), opacidade de cápsula posterior (3,8%) e descolamento do vítreo posterior (0,8%). Goniotomia com uso de Kahook Dual Blade é uma técnica inovadora, com bom perfil de segurança e com poucas complicações, mostrando-se viável até mesmo em casos de glaucoma congênito. Apesar de estudos a longo prazo serem necessários, a técnica apresenta-se como alternativa segura e eficaz na redução da PIO e das medicações tópicas antiglaucomatosas.
Trabeculotomia Transluminal Assistida por Gonioscopia (GATT)
Trata-se de procedimento recentemente descrito por Grover e colegas, em que é realizada a evolução da trabeculotomia: de procedimento “ab externo” para “ab interno” minimamente invasivo. A conjuntiva é preservada e não se utiliza sutura8 . A este procedimento deu-se o nome de “Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy” (GATT). A técnica cirúrgica consiste em utilizar um fio cirúrgico de ponta romba (preparado desta forma, utilizando-se de fonte térmica) ou um microcateter. Este dispositivo é inserido no canal de Schlemm 360º, a ponta distal do cateter é recuperada e externalizada, gerando uma trabeculotomia de 360º. Uma quantidade moderada de viscoelástico pode ser deixada na câmara anterior para ajudar a tamponar o sangramento. Segundo Grover, os melhores resultados obtidos com esta técnica cirúrgica foram observados em pacientes portadores de pseudoesfoliação e em pacientes jovens (30 a 40 anos), com quadro de glaucoma juvenil de ângulo aberto . As contra-indicações absolutas incluem pacientes que não possam interromper o uso de anticoagulantes, pacientes pseudofácicos com LIO instável ou suturada, impossibilidade de identificar estruturas angulares, ângulos fechados ou pacientes com perda endotelial grave. Já o transplante de córnea prévio e a impossibilidade de elevar o decúbito 30º por duas semanas pós-operatórias são contra-indicações relativas8 . Rahmatnejad et al. demonstraram, em olhos submetidos a GATT com 18 meses pós-operatorio, 44% de redução da PIO. O número médio de medicações reduziu de 3,1 ±1,1 para 1,2 ± 0,9 em 12 meses de seguimento. As principais complicações incluíram hifema (37% na primeira semana de pós-operatório) e inflamação (2,2% no primeiro mês de pós-operatório). No que tange às diferenças raciais, observou-se uma taxa maior de falha do GATT em pacientes afrodescendentes em relação aos caucasianos. A taxa de sucesso pós-GATT em caucasianos foi de 69% contra 42% em pacientes afrodescendentes. Não houve correlação estatística para outras raças. Grover et al. observaram uma redução da PIO média de 10,6 mmHg e redução média de 1,1 medicações tópicas em 24 meses de seguimento pós GATT. Foram observadas poucas complicações intra e pós-operatórias, entre elas: hifema (34% na primeira semana pós-operatória) e hemorragia vítrea (em apenas um paciente, em um mês de pós-operatório). GATT é um procedimento promissor por atuar na excisão de grande parte da malha trabecular e assistir a pacientes jovens, adultos, portadores de glaucomas iniciais e como alternativa a outras cirurgias filtrantes.
O futuro da cirurgia do glaucoma
As MIGS oferecem ligeira redução da PIO, diminuição na dependência de colírios e um perfil de segurança superior às cirurgias filtrantes convencionais, abrindo a fronteira de novas cirurgias que buscam preencher os critérios da “cirurgia ideal”. Inicia-se uma nova era no tratamento do Glaucoma, novos dispositivos de MIGS estão sendo desenvolvidos, com a perspectiva de avanços contínuos no arsenal cirúrgico do glaucoma. No entanto, ainda são necessários estudos clínicos, randomizados e com seguimento a longo prazo.
Referências Bibliográficas
1 Fard A, Patel S, Pourafkari L, et al. Comparing iStent versus CyPass with or without phacoemulsification in patients with glaucoma: a meta-analysis. Ther Adv Chronic Dis. 2019; 10: 2040622318820850. 2 Heidinger A, Schwab C, Lindner E, Riedl R, Mossböck G. A Retrospective Study of 199 Xen45 Stent Implantations From 2014 to 2016. J Glaucoma. 2019 Jan; 28(1):75-79. 3 Grisanti S, Garcia-Feijoo J, Burkhard D, et al. Supraciliary microstent implantation for open-angle glaucoma: multicentre 3-year outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018 Dec 22;3(1):e000183. 4 Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153: 804–814 e801. 5 Mansouri K, Guidotti J, Rao HL, el al. Prospective Evaluation of Standalone XEN Gel Implant and Combined Phacoemulsification-XEN Gel Implant Surgery: 1-Year Results. J Glaucoma. 2018 Feb;27(2):140-147. 6 Dorairaj K, Kahook M, Williamson B, et al. A multicenter retrospective comparison of goniotomy versus trabecular bypass device implantation in glaucoma patients undergoing cataract extraction. Clin Ophthalmol. 2018 Apr 30;12:791-797. 7 Garcia-Feijoo J. CyPass stent withdrawal: The end of suprachoroidal MIGS? Arch Soc Esp Oftalmol. 2019 Jan;94(1):1-3. 8 Suzuki Junior E, Omi CA, Guedes M, Guedes RA. Manual Prático Para Cirurgias Microinvasivas do Glaucoma MIGS. 1.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2019. 9 Chaudhary A, Salinas L, Guidotti J, et al. XEN Gel Implant: a new surgical approach in glaucoma. Expert Rev Med Devices. 2018 Jan;15(1):47-59. 10 Pérez-Torregrosa VT, Olate-Pérez Á, Cerdá-Inañez M et al. Combined phacoemulsification and Xen45 surgery from temporal approach and 2 incisions. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Sep; 91:415-421. 11 Fernández-García A, Romero C, Garzón N. “Dry Lake” technique for the treatment of hypertrophic bleb following XEN(®) Gel Stent placement. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015;90:536–538. 12 Chatzara A, Chronopoulou I, Theodossiadis G, et al. XEN Implant for Glaucoma Treatment: A Review of the Literature. Semin Ophthalmol. 2019;34(2):93-97. 13 Wong Sze, Panarelli J. Update on Microinvasive Glaucoma Surgery. Int Ophthalmol Clin. 2018 Summer; 58(3):101-115. 14 Vold S, Ahmed II, Craven ER, Mattox C, Stamper R, Packer M et al. Two-Year COMPASS Trial Results: Supraciliary Microstenting with Phacoemulsification in Patients with Open-Angle Glaucoma and Cataracts. Ophthalmology. 2016 Oct;123(10):2103-12. 15 Resende AF , Patel NS, Waisbord M, Katz LJ. iStent Trabecular Micro-bypass Stent System: Uma Atualização. Journal of Ophthalmology 2016;1-9. 16 Neuhann TH. Trabecular micro-bypass stent implantation during small incision cataract surgery for open angle glaucoma or ocular hypertension: long term results. J Cataract Refract Surg. 2015; 41:2664-71. 17 Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmol. 2011; 118:459-67. 18 Katz LJ, Erb C, Carceller Guillamet A, Fea AM, Voskanyan L, Giamporcaro JE, Hornbeak DM. Long-term tirated IOP control with one, two or three trabecular micro-bypass stents in open-angle glaucoma subjects on topical hypotensive medication: 42-month outcomes. Clin Ophthalmol. 2018; 12:255-62. 19 Samuelson TW. Personal communication, ASCRS 2018. 20 Harvey M, Schmitz J. Use of ab interno Kahook Dual Blade trabeculectomy for treatment of primary congenital glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2018 Oct 14:1120672118805873. 21 Khouri A, Wong S. Ab Interno Trabeculectomy With a Dual Blade: Surgical Technique for Childhood Glaucoma. J Glaucoma. 2017 Aug;26(8):749-751. 22 Greenwood MD, Seibold LK, Radcliffe NM et al. Goniotomy with a single-use dual blade: Short-term results. J Cataract Refract Surg. 2017 Sep;43(9):1197-1201. 23 Rahmatnejad K, Pruzan PL, Amanullah S et al. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Patients With Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2017 Dec;26(12):1137-1143. 24 Grover D, Godfrey D, Smith O, Shi W, Feuer W, Fellman R. Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Eyes With Prior Incisional Glaucoma Surgery. J Glaucoma. 2017 Jan;26(1):41-45.
